一是首次護(hù)理記錄，它的內(nèi)容而包括入院以后的主要治療和護(hù)理、處置，以及需要向下一個班次交代的注意事項，比方入院時間、入院方式、診斷、生命體征、生活自理情況、護(hù)理級別、軀體狀況，主要精神癥狀表現(xiàn)存在著自殺攻擊風(fēng)險，以及住院治療的依從性，治療護(hù)理措施實施的情況以及它的一個效果。同時我們還需要評估患者的既往史、過敏史，對于女患者我們還要注意她的月經(jīng)史。
第二就是住院期間的動態(tài)護(hù)理記錄，治療護(hù)理過程當(dāng)中患者的情況不斷發(fā)生變化，護(hù)士要根據(jù)他的病情的不同，按照日期、時間的順序記錄病情的這個變化，注意治療護(hù)理措施的實施和效果的觀察。
第三就是護(hù)理觀察量表，我們目前上臨床上用的比較多的，像護(hù)士用的住院患者觀察量表，精神病患者護(hù)理觀察量表，日常生活觀察量表等等，用的時候護(hù)士應(yīng)該把這個觀察到的情況按量表的內(nèi)容項目要求以及輕重的標(biāo)準(zhǔn)填寫分?jǐn)?shù)，從中可以觀察病情的一個演變和發(fā)展過程。
